超声应用于心脏骤停患者心肺复苏

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超声应用于心脏骤停患者心肺复苏

来源: | 作者:管理员 | 发布时间: 2022-08-26 | 3135 次浏览 | 分享到:

心脏骤停是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，引起全身血液循环中断、呼吸停止以及意识丧失。心脏骤停是患者最危急的状况，进展迅速、病情危重，存活率极低。

心肺复苏(CPR)技术是目前有效提高心脏骤停患者生存率，恢复其基础生命支持的重要技术。及时、准确和可靠的心肺复苏措施是心脏骤停患者抢救成功的关键。心肺复苏主要是利用人工呼吸、胸外人工按压以及电除颤方法对发生心脏骤停的患者进行治疗，使患者的心跳以及呼吸恢复。

然而由于患者在就诊和抢救的过程中形势危急难以明确心脏骤停的病因，同时心肺复苏作为一种标准的程序性的抢救措施，对于不同的个体缺乏具有针对性的举措指引，从而可能无法对患者进行有效的治疗。

随着我国的超声诊断技术在不断提高，超声检测被广泛应用在需要进行急诊抢救的患者中，可以及时有效地对心肺复苏患者的心脏节律以及心脏收缩功能、血流动力学情况进行观察，还能够通过超声诊断方法建立人工气道。

床旁超声作为一种有效手段，通常可简单快速的识别心脏骤停的可逆性病因，为患者选择合适的气管导管，确认气管内插管的位置，还可有效评估机械通气效果，对复苏后的器官功能作出客观评价，指导心脏骤停患者的呼吸治疗，并可对干预后的器官复苏效果作出评价，后再反馈指导下一步的治疗。

指南推荐

美国心脏协会(AHA)于Circulation杂志在线发布了“2015心肺复苏及心血管急救指南更新”，指南根据5年中最新循证医学证据对2010年版指南进行了更新，并首次使用了建议级别和证据水平的全新定义。

指南中明确推荐了超声检查技术在心肺复苏时的应用建议(2B类推荐)。

更新指南推荐：在心脏骤停时，施救者可采取特定的策略将超声引入到高级心血管生命支持流程中，用来帮助评判心肺复苏的实施、策略和时限。

床旁超声

床旁超声可直观地观察到心脏的运动是否存在或消失，以此来判断患者是否心脏骤停。

一直以来，临床上常通过无创血压和大动脉搏动来判断是否存在心脏骤停，但准确度较低，且容易被误判，导致不必要的胸外按压。此时床旁进行心脏超声检查就能明确患者是否存在心脏骤停，从而决定是否需要实施胸外按压。

超声能帮助施救者判断心脏骤停的类型，尤其是区分心室颤动和心搏停止。

床旁超声能识别假性无脉电活动(PEA)，这可能是将超声整合到心肺复苏流程中的最大益处。

假性PEA

PEA指监护仪显示存在心电活动，但心肌无机械收缩，无法触及动脉搏动，即所谓的电机械分离。

假性PEA指无法触及大动脉搏动，但确实存在心肌收缩的情况。

临床常见于严重低血容量、大面积心梗、肺栓塞、心包填塞等。其原因或是因为心脏前负荷过低(严重低血容量)、左心收缩功能障碍(大面积心梗)、右心后负荷过高(肺栓塞)、心脏充盈受限(心包填塞)等导致左心心排血量(CO)严重减低，进而导致血压严重降低，低于手指所能感知的阈值(假性无脉)。

实际上，假性PEA时心脏仍有收缩甚至是增强的收缩，只不过人体手指无法感知脉搏，此时如用超声即能明确证实心脏收缩的存在。

据研究，相当一部分的PEA患者其实是假性PEA，其通常是可复性的，如能及时发现并正确处理，预后要明显优于真性PEA。

对于假性PEA的处理，最关键之处在于鉴别其原因，再采取针对性救治措施。

超声应用于假性PEA

指南强调在不延误胸外按压的同时，早期识别并及时干预心脏骤停的可逆性因素可明显改善复苏效果。

在复苏过程中利用检查脉搏的10s进行床旁超声检查，快速识别或排除严重的低血容量、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞、严重心脏泵功能衰竭，从而采取相应的处理策略，改善复苏效果。

张力性气胸

有研究指出，在心脏骤停的病因中，张力性气胸占5.7%。超声检查能有助于更敏感地发现隐性气胸。肺栓塞

有研究指出，在心脏骤停的病因中，肺栓塞占8%~13%。

肺栓塞所致的心脏骤停多为大面积肺栓塞，往往超过2/3的肺血管床受到阻塞。

目前肺栓塞指南推荐，当患者病情危重无法外出行CTPA检查时，可首选床旁超声检查。栓塞栓子的来源大多是下肢深静脉血栓，因此应该使用下肢的超声检查来评估下肢血管情况，若在下肢血管内发现栓子，则可高度怀疑心脏骤停的病因为肺栓塞。

严重低血容量

有研究指出，在心脏骤停的病因中，严重低血容量占5.6%。行床旁超声检查，判断心脏骤停患者是否由严重的低血容量引起的，可快速诊断极度低血容量所致的心脏骤停，即假性PEA。此时超声检查常见征象表现为：左心室高动力，收缩期左心室腔消失(乳头肌亲吻征);如果出现下腔静脉(IVC)直径非常小、自主呼吸患者IVC吸气相塌陷以及右心室腔也小，则可进一步确认极度低血容量。严重低血容量超声图像示心脏变小，心腔空虚、左右心室充盈不良甚至塌陷。

心包填塞

重症超声有助明确是否存在心包积液和心包填塞，并分析导致心包填塞的潜在因素。心包填塞是由于心包腔内压力过高影响静脉回流和心室充盈，导致左心CO下降，血压严重降低，最后导致假性PEA。提示心包填塞的超声常见征象有:心脏“钟摆动”征、右心室舒张期塌陷、右心房收缩期塌陷、假收缩期前向运动(SAM)佂、下腔静脉宽而固定等。观察心包腔的大小来判断心脏骤停患者是否存在心包积液和心包填塞，并分析心包填塞的病因。当怀疑心包填塞导致心脏骤停时，应紧急超声下行心包穿刺抽液，可明显提高穿刺成功率、减少操作时间及降低并发症的发生率。

严重心脏泵功能衰竭

严重的左心收缩功能障碍时，如急性心肌梗死、应激性心肌病、病毒性心肌炎、终末期心脏病等，将会导致左心CO减低，血压降低，甚至心脏骤停。此时重症超声可快速判断心脏整体功能，同时还能分析导致心脏收缩功能障碍的主要病因。此外，心室游离壁穿孔导致心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌腱索断裂导致二尖瓣反流等心肌梗死并发症也是导致心脏骤停的病因之一，重症超声有利快速诊断，指导治疗。

在心脏骤停时，通过心脏超声检查，一般会选择剑突下心脏切面，与此同时，可以不用将胸外按压中断，从而对心包积液情况进行判断。剑突下切面如果不能够得到清晰图像，可以选择心尖四腔切面或者胸骨旁长轴切面进行超声检查。

通过超声检查，可以有效地帮助患者进行心肺复苏治疗。

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